NHS tarihindeki en kötü tedavi felaketi olarak adlandırılan olayla ilgili bir kamu soruşturması, nihai kanıtını duydu.
NHS tarihindeki en kötü tedavi felaketi olarak adlandırılan olayla ilgili uzun süredir devam eden bir kamu soruşturması, nihai kanıtını duydu.
1970 ile 1991 yılları arasında kontamine bir ilaç veya kan nakli yapıldıktan sonra on binlerce kişiye HIV ve hepatit bulaştığı düşünülüyor.
2018 yılında başlayan soruşturma, binlerce belgeyi inceledi ve 370 tanığın ifadesini dinledi.
Şimdi resmi sonuçlarını ve tavsiyelerini sonbaharda yayınlamayı planlıyor.
İşte son beş yılda soruşturmanın ortaya çıkardığı beş önemli şey.
1. Kirli kan skandalı ne kadar büyük?
Soruşturma tarafından işe alınan bir grup akademisyen, 1970’ler ve 80’lerde enfekte olan sayıların ayrıntılı tahminlerini üretti.
Hemofili ve diğer kanama bozuklukları olan toplam 1.250 kişiye, Faktör VIII olarak bilinen kan plazmasından yapılan bir protein verildikten sonra HIV kapıldı.
Bu grubun yaklaşık yarısı daha sonra AIDS’e bağlı bir hastalıktan öldü.
O zamanlar Birleşik Krallık Faktör VIII’de kendi kendine yeterli değildi, bu nedenle mahkumlara ve diğer risk altındaki gruplara bağış yapmaları için para ödenen Amerika Birleşik Devletleri’nden ithal ediliyordu.
Diğer 30.000 NHS hastası muhtemelen aynı kontamine tedavi yoluyla veya ameliyat veya doğumdan sonra kan nakli yoluyla farklı bir virüse – hepatit C – bulaştı.
Bu grubun yaklaşık 2.050’sinin daha sonra, etkili bir tedavi yaygın olarak bulunmadan önce karaciğer yetmezliğinden veya hepatit C’nin neden olduğu kanserden öldüğü düşünülmektedir.
2. Kaç çocuğa bulaştı
Araştırmacılar, HIV ile enfekte olanların 380’inin – yaklaşık üçte birinin – bazı çok küçük yürümeye başlayan çocuklar da dahil olmak üzere çocuk olduğunu buldu.
Kamu soruşturmasında bu rakam okunduğunda, odadaki hayatta kalanlardan ve akrabalarından duyulabilir bir nefes aldı.
Hampshire’da devlet tarafından işletilen bir yatılı okul olan Treloar’s College’da, tümü hemofili hastası olan 72 öğrenci, kontamine tedavi gördükten sonra öldü.
Soruşturma , okulla ilgili bir haftalık özel duruşmalarda hayatta kalanların yıkıcı ifadelerini duydu .
“Sık sık düşünüyorum, neden ben? Neden hala buradayım?” 1978’de genç bir çocukken HIV ile enfekte olan eski bir öğrenci olan Richard Warwick dedi.
“Bütün o arkadaşları kaybetmenin suçluluğu. Kimin az önce gittiğini bildiğim 10 kişiyi sayabilirim. Bu korkunç.”
- Enfekte kan okulunda ebeveynler ve öğrenciler karanlıkta tutuldu
- Kontamine kan transfüzyonundan sonra bebeğimi kaybettim
- ‘Herkese tazminat ödenene kadar savaşmaya devam edeceğim’
3. Kim neyi, ne zaman biliyordu?
Soruşturmanın şimdi cevaplaması gereken kilit sorulardan biri, bu enfeksiyonları ve ölümleri önlemek için daha fazlasının yapılıp yapılamayacağı ve yapılması gerekip gerekmediğidir.
Eski Başbakan Sir John Major , skandalı “kötü şans” olarak nitelendirdiğinde, ifadesini izleyen ailelerden daha fazla nefes aldı .
Daha sonra dil seçimi için özür diledi.
Soruşturmaya Mayıs 1983’te İngiltere’nin Bulaşıcı Hastalık Gözetim Merkezi’nin müdürü olan Dr Spence Galbraith tarafından Sağlık Bakanlığı’na yazılan bir mektup gösterildi.
Hemofili hastalarına AIDS bulaştığı konusunda uyarıda bulundu ve “ABD’de bağışlanan kandan yapılan tüm ürünlerin … geri çekilmesi gerektiği” sonucuna vardı.
O sırada mektuba göre hareket edildiğine dair hiçbir kanıt yoktu.
1983’ten 1985’e kadar küçük bir sağlık bakanı olan Lord John Patten ifadesinde, bakanlara uyarının söylenmesi gerektiğine “kesin bir şekilde” inandığını ve – eğer söyleseydi – “panik düğmesine basacağını” söyledi.
4. Bir ‘demokrasinin başarısızlığı’
Bakanlar ve memurlar, hükümetin iç işleyişi hakkında ayrıntılı sorgulamalar yaptı.
Eski Muhafazakar sağlık sekreteri Jeremy Hunt’a – şimdi şansölye – 2012 gibi yakın bir tarihte aldığı ve skandalın “kaçınılmaz bir sorun” olduğunu öne süren resmi brifingler soruldu.
Devlet kurumlarının nasıl “bir yalan etrafında safları birleştirebileceğini” anlattı ve gerçeğe ulaşmanın bu kadar uzun sürmesinin “demokrasinin büyük bir başarısızlığı” olduğunu söyledi.
Bir başka eski sağlık bakanı ve şimdi Manchester’ın İşçi Partisi belediye başkanı olan Andy Burnham, birbirini izleyen hükümetlerin 50 yılı aşkın bir süredir kurbanları “kapsamlı bir şekilde yüzüstü bıraktığını” söyledi ve gelecekte kurumsal adam öldürme suçlamalarıyla ilgili bir dava olabileceğini öne sürdü.
5. İnsanlar nasıl tazmin edilecek?
Skandalın yüzlerce kurbanı yıllık destek ödemeleri aldı, ancak – bu soruşturmadan önce – kazanç kaybı, bakım masrafları ve diğer yaşam boyu kayıplar için hiçbir resmi tazminat ödenmemişti.
Enfekte olanların çoğu, bir dizi sağlık sorunu nedeniyle işlerini bırakmak ve sosyal yardımlarla yaşamak zorunda kaldı.
Temmuz 2022’de, soruşturma başkanı Sir Brian Langstaff ilk resmi tavsiyesini yaptı – bir kamu soruşturmasının ortasında alışılmadık bir hareket.
Her biri 100.000 sterlinlik bazı geçici tazminat ödemelerini hızlı bir şekilde yapmak için “zorlayıcı bir dava” olduğunu söyledi.
Hükümet kabul etti ve – Ekim 2022’de – hayatta kalan yaklaşık 4.000 mağdur ve dul kadına ilk ödemeler yapıldı.
Ancak hayatını kaybedenlerin birçok çocuğu, kardeşi ve ebeveyni bunu kaçırdı.
Buna, Ağustos 1993’te dokuz yaşındayken anne ve babasını HIV/AIDS’ten kaybeden 39 yaşındaki Laura Palmer da dahildi.
verdiği demeçte, “Hala dışlanan çok sayıda yaslı aile var, bu nedenle bizim için yapacak daha çok iş var” dedi.
Soruşturmaya son yorumlarında Sir Brian, “Paskalya’dan önce” tazminat konusuyla ilgili ikinci bir ara rapor yayınlamayı planladığını söyledi.
Soruşturma ekibinin daha sonra sonbaharda bir noktada bir tavsiye listesiyle birlikte skandalla ilgili nihai bir rapor hazırlaması bekleniyor.
